wizyta stacjonarna - ziolo24.pl

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Czy jesteś w ciąży? lub czy podejrzewasz że jesteś w ciąży?

Tak

Nie

Nie spełniasz warunków do leczenia medyczną marihuaną. Prosimy o konsultację z lekarzem ginekologiem.

Czy karmisz piersią?

Tak

Nie

Nie spełniasz warunków do leczenia medyczną marihuaną. Prosimy o konsultację z lekarzem ginekologiem.

Czy masz myśli samobójcze lub choroby psychiczne

Tak

Nie

Wskazana konsultacja stacjonarna z lekarzem psychoterapeutą

Czy występują u Ciebie uczulenia na leki?

Tak

Nie

Proszę podać na jakie leki jesteś uczulony *

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?

Tak

Nie

Wymień wszystkie stosowane leki oraz częstotliwość przyjmowania *

Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe lub choroby towarzyszące?

Tak

Nie

Wymień wszystkie choroby przewlekłe i choroby towarzyszące *

Wybierz lek

Ostateczna decyzja co do zastosowanego preparatu należy zawsze do lekarza.

Wpisz lek jaki potrzebujesz *

Napisz co Ci dolega *

Czy posiadasz dokumentacje medyczną? (dokumentacja nie jest wymagana)

Nie posiadam dokumentacji medycznej

Tak, posiadam dokumentacje medyczną

Dodaj dokumentacje medyczną *

Wybierz plik Nie wybrano pliku

Czy masz Internetowe Konto pacjenta? *

Jeżeli nigdy nie korzystałeś z IKP zaznacz “nie”

Tak

Nie

Сzy dodałeś naszą placówkę do swojego IKP? *

Tak

Nie

Wybierz dzień ta czas *

Potwierdzam, że zapoznałem się z regulaminem oraz portalu i akceptuję ich warunki. Wyrażam zgodę na dołączenie do programu lojalnościowego. Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Wizyta stacjonarna Warszawa
Czas zarezerwowany jest dopiero po dokonaniu płatności

WYPEŁNIJ WYWIAD MEDYCZNY

Wizyta stacjonarna Warszawa Czas zarezerwowany jest dopiero po dokonaniu płatności

WYPEŁNIJ WYWIAD MEDYCZNY

Wizyta stacjonarna Warszawa
Czas zarezerwowany jest dopiero po dokonaniu płatności