Wskazania do leczenia marihuaną — kiedy lekarz ją rozważa?

„Na jakie choroby można dostać medyczną marihuanę?” — to jedno z najczęstszych pytań, z jakimi pacjenci przychodzą na pierwszą wizytę. Odpowiedź jest jednak mniej oczywista, niż sugerują długie listy chorób w internecie. Dlatego w tym artykule porządkujemy wskazania do leczenia marihuaną według siły dowodów naukowych: gdzie korzyść jest dobrze udokumentowana, gdzie dane są ograniczone i w jakich sytuacjach terapia nie jest dobrym wyborem.

Krótka odpowiedź: w Polsce nie ma ustawowej listy chorób, w których można stosować medyczną marihuanę — o wskazaniu decyduje lekarz po osobistym zbadaniu pacjenta. Z kolei najlepiej udokumentowane zastosowania kannabinoidów to przewlekły ból (zwłaszcza neuropatyczny), spastyczność w stwardnieniu rozsianym, nudności i wymioty po chemioterapii oraz — w przypadku czystego CBD — wybrane postacie padaczki lekoopornej. Co ważne, terapia jest przede wszystkim leczeniem uzupełniającym, rozważanym po niepowodzeniu lub nietolerancji standardowych metod.

W skrócie:

• Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii nie zawiera zamkniętego katalogu wskazań, dlatego decyzja należy do lekarza.
• Metaanaliza zespołu Whitinga (JAMA 2015) oceniła dowody jako umiarkowane dla przewlekłego bólu i spastyczności, natomiast jako niskiej jakości dla nudności po chemioterapii, zaburzeń snu i zespołu Tourette’a.
• Również przegląd zespołu Wanga (BMJ 2021) wskazuje na niewielką poprawę w zakresie bólu, funkcjonowania i snu w porównaniu z placebo.
• Ponadto kannabidiol (CBD) zmniejszał częstość napadów w randomizowanych badaniach w zespołach Dravet i Lennoxa-Gastauta.
• Natomiast w zaburzeniach psychicznych, takich jak depresja, lęk, PTSD czy psychoza, dowody są skąpe (Lancet Psychiatry 2019).
• Przeciwwskazania obejmują przede wszystkim ciążę, karmienie piersią, psychozę w wywiadzie i ciężkie choroby serca.
• Co więcej, od 7 listopada 2024 roku kwalifikacja wymaga osobistego zbadania pacjenta.

Czy w Polsce istnieje lista chorób uprawniających do terapii?

Nie. Ustawa, która od 1 listopada 2017 roku dopuściła ziele konopi jako surowiec farmaceutyczny, nie wskazuje konkretnych chorób. W związku z tym receptę może wystawić każdy lekarz z prawem wykonywania zawodu (poza lekarzem weterynarii), jeśli uzna, że terapia jest uzasadniona medycznie.

W praktyce lekarz bierze zatem pod uwagę trzy pytania: czy istnieją dowody, że kannabinoidy pomagają w tej konkretnej dolegliwości; czy wyczerpano lub rozważono standardowe metody leczenia; czy korzyść przeważa nad ryzykiem u tego pacjenta. Dlatego ta sama diagnoza może u jednej osoby prowadzić do terapii, a u innej — nie. Z kolei zasady prawne opisujemy szerzej w artykule czy medyczna marihuana jest legalna w Polsce.

Na jakie choroby stosuje się medyczną marihuanę?

Poniższa tabela porządkuje najczęstsze wskazania według jakości dowodów w przeglądach systematycznych. Nie jest jednak listą „chorób, na które dostaje się receptę”, lecz pomocą w rozmowie z lekarzem.

Klasyfikację przygotowaliśmy na podstawie przeglądów w JAMA (2015), BMJ (2021) i Lancet Psychiatry (2019), a także badań rejestracyjnych kannabidiolu.

Medyczna marihuana na ból przewlekły

Ból przewlekły to najczęstszy powód, dla którego pacjenci rozpoczynają terapię kannabinoidami. Obejmuje na przykład ból neuropatyczny (w neuropatii cukrzycowej, po półpaścu, w uszkodzeniach nerwów), ból w chorobach reumatycznych, fibromialgii i chorobie nowotworowej.

Przegląd systematyczny zespołu Wanga (BMJ 2021) wykazał, że kannabinoidy w porównaniu z placebo dają niewielką poprawę w zakresie natężenia bólu, sprawności fizycznej i jakości snu. Jednocześnie przegląd Cochrane dotyczący bólu neuropatycznego (2018) zwracał uwagę, że potencjalne korzyści trzeba zestawić z ryzykiem działań niepożądanych.

Dla pacjenta oznacza to więc realistyczne oczekiwania: celem jest zwykle zmniejszenie bólu i poprawa snu oraz funkcjonowania, a nie całkowite jego ustąpienie. Dlatego terapia jest najczęściej elementem leczenia skojarzonego — obok fizjoterapii i innych leków.

Stwardnienie rozsiane i inne choroby neurologiczne

Spastyczność w SM. To jedno z najlepiej udokumentowanych wskazań. Na przykład w randomizowanym badaniu zespołu Novotnej (European Journal of Neurology, 2011) nabiksimols (Sativex — aerozol do stosowania w jamie ustnej zawierający THC i CBD) dodany do standardowego leczenia zmniejszał oporną spastyczność u części pacjentów. Dzięki temu preparat jest zarejestrowany w tym wskazaniu w wielu krajach europejskich.

Padaczka lekooporna. Z kolei w badaniach opublikowanych w New England Journal of Medicine kannabidiol zmniejszał częstość napadów drgawkowych w zespole Dravet (Devinsky, 2017) oraz napadów atonicznych w zespole Lennoxa-Gastauta (Devinsky, 2018). W rezultacie Europejska Agencja Leków zarejestrowała produkt Epidyolex. Należy jednak pamiętać, że chodzi o oczyszczony CBD w ściśle określonej dawce, a nie o susz konopny z THC — wyników tych badań nie można przenosić na terapię suszem.

Natomiast w innych chorobach neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona, migrena czy ból po urazach rdzenia, dane są wciąż wstępne i niejednoznaczne.

Choroba nowotworowa i terapia wspomagająca

U pacjentów onkologicznych kannabinoidy rozważa się przede wszystkim w leczeniu objawowym: nudności i wymiotów związanych z chemioterapią, bólu nowotworowego, braku apetytu i zaburzeń snu. Przegląd Cochrane z 2015 roku wskazuje, że mogą być pomocne w nudnościach i wymiotach opornych na standardowe leczenie, przy jednocześnie częstszych działaniach niepożądanych.

Warto jednak podkreślić, że marihuana medyczna nie leczy samego nowotworu i nie może zastępować leczenia onkologicznego. Szerzej piszemy o tym również w artykule o medycznej marihuanie w chorobie nowotworowej, a o zastosowaniu u osób z HIV — w tekście marihuana a wirus HIV i AIDS.

Kiedy medyczna marihuana nie jest wskazana?

Nawet przy dobrze udokumentowanym wskazaniu lekarz może odradzić terapię, jeśli ryzyko przeważa nad korzyścią. Dlatego najważniejsze przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności to:

• ciąża i karmienie piersią — więcej w artykule o marihuanie w ciąży;
• psychoza, schizofrenia lub choroba afektywna dwubiegunowa w wywiadzie, także obciążenie rodzinne psychozą;
• wiek poniżej 18 lat, z wyjątkiem ściśle określonych wskazań, na przykład padaczki lekoopornej leczonej CBD;
• ciężkie choroby serca, niestabilna choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu;
• uzależnienie od substancji psychoaktywnych w wywiadzie;
• ciężka niewydolność wątroby lub nerek;
• praca wymagająca prowadzenia pojazdów lub pełnej sprawności psychoruchowej — terapia wyklucza prowadzenie pojazdów.

Lekarz sprawdza też interakcje z innymi lekami, zwłaszcza o działaniu uspokajającym (benzodiazepiny, opioidy, leki nasenne), przeciwpadaczkowymi i przeciwkrzepliwymi. Ponadto osoby powyżej 50 lat wymagają ostrożniejszego dawkowania.

Gdzie dowodów wciąż brakuje?

W internecie medyczna marihuana bywa często przedstawiana jako sposób na niemal każdą dolegliwość. Rzetelne przeglądy pokazują jednak, że w wielu popularnych „wskazaniach” brakuje dobrych badań.

Na przykład przegląd zespołu Blacka (Lancet Psychiatry, 2019) nie znalazł wystarczających dowodów na skuteczność kannabinoidów w depresji, zaburzeniach lękowych, ADHD, PTSD ani psychozie. Podobnie ograniczone są także dane w chorobach zapalnych jelit, jaskrze czy otyłości. Jeśli interesuje Cię konkretne schorzenie, warto zapytać lekarza wprost: „jakie są dowody w moim przypadku?”. Więcej o ADHD przeczytasz natomiast w artykule jak leczenie marihuaną wpływa na ADHD.

Brak dowodów nie zawsze oznacza brak efektu u konkretnego pacjenta — ale oznacza, że decyzja wymaga szczególnej ostrożności, jasnego celu terapii i regularnej oceny, czy przynosi ona korzyść.

Jak wygląda kwalifikacja do terapii w Ziolo24?

Od 7 listopada 2024 roku recepty na preparaty z konopi nie można wystawić bez osobistego zbadania pacjenta. Dlatego kwalifikacja w Green Care Clinic / Ziolo24 odbywa się stacjonarnie.

1. Umówienie wizyty — najpierw wybierasz placówkę i termin. Opłaty znajdziesz w zakładce usługi i cennik; terapia nie jest refundowana.
2. Przygotowanie dokumentacji — następnie zbierasz rozpoznanie, wyniki badań, wypisy ze szpitala, opis dotychczasowego leczenia i jego skutków oraz listę wszystkich przyjmowanych leków.
3. Wywiad i badanie — w trakcie wizyty lekarz ocenia wskazanie, przeciwwskazania, interakcje i Twoje oczekiwania wobec terapii.
4. Decyzja — jeśli terapia jest uzasadniona, lekarz dobiera surowiec (proporcję THC:CBD), drogę podania i dawkę początkową według zasady „start low, go slow”. Jeśli nie — wyjaśnia dlaczego i proponuje inne postępowanie.
5. Kontrola — na koniec ustalacie termin wizyty, podczas której lekarz ocenia skuteczność i działania niepożądane, a w razie potrzeby koryguje schemat.

Podsumowanie

Podsumowując, polskie prawo nie zawiera listy chorób, w których można stosować medyczną marihuanę, dlatego wskazanie ustala lekarz. Przy tym najsilniejsze dowody dotyczą przewlekłego bólu, spastyczności w stwardnieniu rozsianym, nudności po chemioterapii oraz (dla czystego CBD) wybranych padaczek lekoopornych. Natomiast w zaburzeniach psychicznych dowodów brakuje, a psychoza w wywiadzie, ciąża i ciężkie choroby serca to typowe przeciwwskazania. Jeśli zastanawiasz się, czy terapia może pomóc w Twoim przypadku, umów wizytę kwalifikacyjną i przynieś dokumentację dotychczasowego leczenia.

Źródła

1. Whiting PF i wsp., Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2015. PMID 26103030
2. Wang L i wsp., Medical cannabis or cannabinoids for chronic non-cancer and cancer related pain: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials, BMJ 2021. PMID 34497047
3. Mücke M i wsp., Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults, Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID 29513392
4. Novotna A i wsp., A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex) as add-on therapy in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis, Eur J Neurol 2011. PMID 21362108
5. Devinsky O i wsp., Trial of Cannabidiol for Drug-Resistant Seizures in the Dravet Syndrome, NEJM 2017. PMID 28538134
6. Devinsky O i wsp., Effect of Cannabidiol on Drop Seizures in the Lennox-Gastaut Syndrome, NEJM 2018. PMID 29768152
7. Smith LA i wsp., Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy, Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26561338
8. Black N i wsp., Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis, Lancet Psychiatry 2019. PMID 31672337
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 października 2024 r. (Dz.U. 2024 poz. 1600); art. 33a ustawy z 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii.

Artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny, dlatego nie stanowi porady medycznej, diagnozy ani zalecenia terapeutycznego i nie zastępuje konsultacji z lekarzem. O wskazaniach, przeciwwskazaniach i doborze terapii decyduje lekarz po osobistym zbadaniu pacjenta. Z tego powodu nie przerywaj dotychczasowego leczenia bez konsultacji. Terapia medyczną marihuaną wyklucza prowadzenie pojazdów. Marihuana rekreacyjna w Polsce pozostaje nielegalna, a surowiec farmaceutyczny wydawany jest wyłącznie w aptece na receptę Rpw. Ponadto terapia nie jest refundowana.